肿瘤科普 | 胃癌腹膜转移的预警信号！腹水、腹胀别忽视，这些治疗可以延长生存

2020年，全球的胃癌死亡病例为768793例^[1]，位居于所有癌症死亡谱的第四位，造成胃癌患者死亡的主要原因是复发和转移。其中，腹膜是胃癌最常见的转移部位，根据数据统计，70%的胃癌患者在手术后出现了腹膜转移^[2]，晚期胃癌的腹膜转移率可能更高。

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胃癌是怎么转移到腹膜的呢？

腹膜是腹腔里覆盖在腹壁内面和脏器外面的一层膜状组织，负责分泌黏液减轻内脏之间的相互摩擦，起着保护内脏的作用。

腹膜本身就覆盖于胃的表面，胃壁的血管、淋巴管都经过腹膜与外界相连。因此，胃癌细胞能通过直接侵犯、血行转移、淋巴转移或种植途径到达腹膜，并在适宜的条件下“生根发芽”。

由于胃壁的固有肌层中穿行着大量的淋巴管和血管，即使是早期的胃癌（T2期，侵犯固有肌层）也可能腹膜转移，多项回顾性研究中结论都表明：那些经过根治性治疗后却在短时间内出现转移的，很大一部分原因是在根治术之前没有发现已经存在的腹膜转移。

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胃癌腹膜转移如何早发现呢？

早发现早治疗是所有疾病诊疗的最优解！对于腹膜转移的一些早期表现应该引起我们的足够重视！

1、腹胀

早期的腹膜转移一般不会出现明显的肿块，而会出现一些类如腹胀之类的非特异性表现，这时我们需要观察腹胀症状与饮食、排便、体位等的关系，如果是一过性出现的（如排便后缓解），则可能与消化不良等情况有关，如果持续不缓解、甚至进行性加重，则要引起高度重视，尽快就医检查。

2、腹水

在发生腹膜转移后，形成广泛的癌结节或腹腔游离癌细胞，影响腹膜本身的淋巴、血液运行，导致血管通透性增加、腹膜炎症发生、淋巴回流障碍以及低蛋白血症等，从而促进癌性腹水生成。据统计，由腹膜转移而引起的癌性腹水发生率高达90%，且预后不良，平均生存期仅12-20周^[3]。

不过，即使检查发现有少量腹水，也很难确认有没有腹膜转移，因为其他疾病也可能引起少量腹水（如低蛋白血症、腹膜炎症等）。

 

胃癌腹膜转移如何诊断呢？

目前，确诊腹膜转移的方法有两种，一种是腹腔灌洗液/腹水的细胞学检查，一种是诊断性腹腔镜探查。很多腹膜转移是在准备进行胃癌根治术前，通过腹腔镜探查发现的。

根据检查结果，腹膜转移又被分为“腹腔游离癌细胞阳性”和“肉眼可见腹膜转移”两种类型。

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1、腹腔游离癌细胞阳性：就是在腹腔灌洗液、腹水等检查中找到了胃癌细胞，但没有发现肉眼可见的腹膜转移灶结节。

2、肉眼可见腹膜转移：腹腔镜或者影像学明确腹膜转移灶，如CT发现腹膜上呈饼状的结节，增强后明显强化，可伴有腹水

四

 

胃癌腹膜转移如何治疗呢？

随着肿瘤治疗理念的进步，很多单一转移或寡转移的病灶可以通过转化治疗等新的治疗方式来取得临床治愈的效果，例如结直肠癌肠癌单一肝转移等。

但在腹膜转移中，由于腹膜范围广泛、局部处理难度极大，因此很难将腹膜转移视为单一部位转移，手术治疗仅在少数患者中进行且争议较大。

针对不同的腹膜转移类型，进行分层管理诊疗，是目前胃癌腹膜转移的主要治疗手段，包括腹腔化疗港置入、腹腔热灌注及新辅助/转化治疗等，明确改善了患者预后。

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1、仅有腹腔游离癌细胞阳性（CY1P0）

就是在完善检查后，只发现腹腔游离癌细胞阳性，没有肉眼可见的转移灶。

从技术上来说，CY1P0的腹膜转移是可以做根治性切除的。不过，人们发现单纯切除腹膜并不能提高这部分患者的生存率（生物学上不可切除）。

因此，目前CY1P0的治疗仍是以系统性为基础，原发灶（胃）手术联合前/中/后腹腔热/灌注/化疗等综合治疗模式。

• 术前治疗：Meta分析结果显示，共计6499例胃癌腹膜转移患者中，进行术前治疗并在术前腹腔细胞学转为阴性的患者的生存时间明显延长，术前治疗包括化疗、腹腔灌注等^[4]。
• 手术治疗：除非有明显的局部症状（出血、疼痛等），考虑到腹膜切除的难度，一般CY1P0的手术只有在腹腔细胞学完全转阴后才做考虑。
• 术中腹腔灌注：就是把化疗药直接灌倒腹腔内，通过与腹膜充分接触发挥细胞毒作用。荟萃分析显示，手术联合腹腔化疗/广泛灌洗可以提高5年生存率、降低复发率。
• 术后治疗：CCOG0301研究指出^[5]：CY1P0术后替吉奥单药辅助化疗，患者的平均生存时间达22.3个月。

 

2、仅有肉眼腹膜转移（P1）

单纯肉眼腹膜转移的患者，就算是化疗起到缩小转移灶的效果，手术完全切掉肉眼转移灶后，仍然有大部分人出现腹腔内复发。因此，对于P1胃癌的治疗，以全身治疗（化疗）为主，配合腹腔灌注治疗。

只有在腹膜转移灶化疗效果好时，才考虑手术治疗，这种手术又被称为“肿瘤细胞减灭术”。研究显示：化疗后进行肿瘤细胞减灭术的患者生存时间长于没有手术者。

 

3、肉眼腹膜转移伴其他脏器转移

以姑息性治疗为主，对有腹胀、腹水等症状的腹膜转移，可以考虑腹腔灌注及腹水引流，局部症状严重（如出血、梗阻等）时可以考虑姑息性手术治疗。

只有极少数经过严格筛选的、对转化化疗反应好的患者有可能获得根治性切除的机会。

 

文末小结

胃癌一旦发生腹膜转移，理论上来说就已经属于晚期了，其治疗还是应该以全身性药物治疗为基石、腹腔局部治疗为补充，手术治疗需要经过医生严格的评估后才考虑。

参考文献：

[1] 闫超,陕飞,李子禹.2020年全球胃癌负担分析：聚焦中国流行现状[J],中国肿瘤.2023,32(03):161-170.

[2] 预防性腹腔热灌注治疗应用于进展期胃癌术后的研究进展[J],世界最新医学信息文摘.2020,20(85):109-111.

[3] 金春英,荆丽莉.腹腔热灌注化疗联合静脉化疗治疗胃癌性恶性腹水的临床疗效分析[J],临床研究.2017,15(18):160.

[4] 张俊.胃癌腹膜转移诊治的立与破[R].北京:2024CSCO胃癌专家委员会学术年会,2024.

[5] CCOG 0301研究组.单纯腹腔游离细胞学阳性的胃癌患者行常规D2手术及术后辅助S-1化疗的Ⅱ期单臂研究[R].北京:中国临床肿瘤学会,2015.

 

内容来源 | 李进医生团队